Stuhldiagnostik auf dem Versandweg
Stuhldiagnostik auf dem Versandweg - ein Blick in die Praxis
Die Bedingungen im Labor unterliegen bei den anerkannten Speziallaboratorien einer gute Qualitätssicherung. Die mikrobiologischen Methoden und Materialien sind validiert und gewährleisten somit eine gute Reproduzierbarkeit der Ergebnisse. Die Ablauforganisation eines Laborbetriebs ist stets bemüht, das Risiko von Verwechselungen, Fehlansätzen und Fehlbestimmungen zu minimieren. Auf diesem Gebiet können vor allem durch die EDV-gestützten Arbeitsgänge zuverlässige Abwicklungen garantiert werden. Der große Unsicherheitsbereich des Analysenvorganges, vor allem bei Stuhluntersuchungen sind und bleiben die Probennahme und der Versand. Hier kommt der Aufklärung des Behandlers eine besonders wichtige Rolle zu, um die meist relativ kostenintensiven Untersuchungen erfolgreich zu beginnen.
Von den meisten Anbietern werden dazu Informationsschriften zur Probenentnahme herausgegeben. Entsprechend den gesetzlichen Anforderungen werden die Versandgefäße vom diagnostischen Dienstleister gestelllt. Dennoch befinden sich am Markt oftmals abenteuerliche Anleitungen, die als besondere Qualitätsmaßnahme vorgestellt werden. Hierzu zählen konservierende Transportmedien und Empfehlungen, Stuhl von zwei bis mehreren Tagen als Querschnittsprobe zu sammeln, um ernährungsbedingte Schwankungen auszugleichen.
Vor allem der letzgenannte Hinweis ist nach den vorliegenden Erfahrungen als sachlich falsch anzusehen, da der Bestimmung von Keimgruppen, die ernährungsbedingten Schwankungen unterliegen, keinerlei diagnostische Relevanz zukommen kann.
Für die Bestimmung der Darmbiozönose und dem daraus folgenden Schluss auf bestimmte Erkrankungen und die darauf basierende Therapieempfehlung können nur relativ konstante Keimgruppen herangezogen werden.
Die Empfehlung von sogenannten Querschnittsproben über mehrere Tage liest man vor allem im Bereich des Nachweises intestinaler Candida-Spezies, die in sogenannten Nestern vorkommen. Die Pilznester sind jedoch bei der Probenentnahme von untergeordneter Bedeutung. Ein Problem stellen sie bei der Quantifizierung dar, da aus einer Ansammlung sich unter Umständen nur eine Kolonie bei der Anzucht bildet und somit eine zu geringe Anzahl vortäuscht. Dieses Problem läßt sich im Labor mit entsprechenden Zusätzen bei der Homogenisation einfach und zuverlässig lösen.
Die Probennahme DIN-gerecht
Die Fragen zum Versand und der Verpackung von medizinischem und biologischem Untersuchungsgut sind in verschiedenen Normen eindeutig geregelt. Die DIN 55515 regelt detailiert die Anforderungen, die an das Probengefäß, das Übergefäß und die Außenverpackung zu stellen sind. Hierbei geht es um die Materialeigenschaften und die Sterilität der Probengefäße. Die DIN 58942 regelt die Anforderungen an die Kulturmedien und die Transportsysteme für bakteriologisches Untersuchungsgut. Hieraus ergibt sich, dass eine mikrobiologische Versanddiagnostik aus unterschiedlichen Humanproben sehr zuverlässig sein kann.
In zahlreichen Versuchsreihen wurden hier die minimalen Überlebenszeiten relevanter Keimgruppen untersucht. Für die meisten Keime ergeben sich dabei minimale Überlebenszeiten von 72 h (3 Tage). Lediglich Neissereia gonorrhoe und Streptococcus pneumoniae wird mit 24 h angegeben. In dieser Norm werden für spezielle Untersuchungen auch Transportmedien empfohlen. In aller Regel handelt es sich dabei um ein Transportmedien nach Amies und Stuart z. B. für Actinomyces israelii, Bordetella pertussis, Brucella spec., Streptococcus pneumoniae.
Die speziellen Ausführungen zur Qualitätssicherung mit den besonderen Anforderungen an Probennahme und Transport von Untersuchungsgut regelt schließlich die DIN 58959. Hierbei wird insbesondere auf die Bedingungen von Stuhluntersuchungen eingegangen. Festgelegt ist dabei, dass für einfache bakteriologische Untersuchungen eine mindestens erbsgroße Probe in einem dicht schließenden Behälter bei sofortigem Transport ins Labor ausreichend ist. Kontaminationen mit Urin sollten vermieden werden. Bei Stuhlproben zur mykologischen Untersuchung sollte eine mindestens walnussgroße Probenmenge eingesandt werden.
Empfehlung für den Patienten
Vor der Entnahme einer Stuhlprobe sollte sichergestellt werden, dass die Probe nicht durch in der Toilette stehendes Wasser verdünnt wird (Pseudodurchfälle) und keine Reste von Desinfektionsmitteln, die das Ergebnis verfälschen können, vorhanden sind. Im Interesse eines repräsentativen Ergebnisses müssen die Faeces vorher durchgerührt werden und eine Probennahme muss an verschiedenen Stellen (ca. 6 - 8) erfolgen. Für eine zuverlässige Anaerobierdiagnostik soll das Probengefäß - entsprechend der Norm – zur Hälfte gefüllt werden.
Durch den dichten Verschluß des Sammelgefäßes ist die Probe dann vor Austrocknung geschützt. Lagerungsversuche, die Aufschluss über die Veränderungen geben sollten, haben in Übereinstimmung mit der Norm gezeigt, dass die Meßwerte ca 3 - 4 Tage eine reproduzierbare Konstanz aufweisen.
Für die genaue Quantifizierung (bezogen auf Gramm Stuhl) erweist sich die Verwendung von Transportmedien bei der mykologischen Diagnostik, sowie bei der Erfassung von Leitkeimen der Darmbiozönose als eher hinderlich. Die beschriebenen Transportmedien sorgen in aller Regel für eine Bevorzugung bzw. Hemmung einzelner Keimgruppen. Daher kommen Transportmedien stets bei Fragestellungen, die spezielle Keimgruppen betreffen, zum Einsatz.
Grundsätzlich abzuraten ist von einer über zwei Tage oder mehrere Tage sich hinziehenden Probenahme.
Neben der sich verlängernden Zeitspanne kommen starke Temperaturschwankungen (Kühlschranklagerung) und veränderte Sauerstoffverhältnisse hinzu (Wiederöffnen des Gefäßes bei zweiter Probennahme) und die Möglichkeit einer mikrobiellen Kontamination des Patienten beim Hantieren mit dem bereits gefüllten Probegefäß ist als unerwünschte Gefahrenquelle zu vermeiden.
Als Beitrag zur Qualitätssicherung ist es anzusehen, wenn der Patient die Probe unmittelbar nach der Probennahme auf den Postweg bringt. Dabei ist zu bedenken, dass der Freitag wegen des Wochenendes ein ungünstiger Versandtag ist, da eine Aufarbeitung in aller Regel erst am Montag erfolgt. Der Aussagewert mikrobiologischer Untersuchungen hängt maßgeblich von der richtigen Gewinnung des Untersuchungsmaterials und seiner unverzüglichen Übermittlung an das Labor ab.
Ganz allgemein sollten folgende Grundsätze beachtet werden:
A: Die Materialgewinnung möglichst vor Beginn antibiotischer/ antimykotischer Therapie oder anderer keimschädigender Maßnahmen durchführen.
B: Die Beförderung zum Labor sollte raschestmöglich erfolgen (also möglichst kein Material Freitagabend entnehmen und Montagmorgen zur Post bringen, etc.) Bei längerem Transport und bestimmten Materialien sind spezielle Transportmedien und Gefäße zu verwenden. Diese sind kostenlos im Labor zu beziehen.
C: Der Probenbegleitschein sollte ausreichende klinische Informationen enthalten (Diagnose, Verdacht, Krankheitsbild, vorausgegangene Medikation).
Stuhlentnahme zur mikrobiologischen und parasitologischen Untersuchung:
Vor der Stuhlentnahme muß sichergestellt werden, dass der Stuhl nicht mit Urin kontaminiert und nicht durch in der Toilette stehendes Wasser verdünnt wird (Pseudodurchfall). Die Toilette muss nach Möglichkeit mit Papier getrocknet werden. Ebenso ist darauf zu achten, dass sich keine Reste von Desinfektionsmitteln im Becken befinden, die das Ergebnis ebenfalls verfälschen würden.
Pilze sind nicht gleichmäßig im Darm verteilt, sondern sitzen in Nestern in den Zottenzwischenräumen oder in Divertikeln des Dickdarmes. Es ist daher ratsam, vor der Probennahme mit dem Entnahmelöffel ca. 25 mal im Stuhlmaterial herumzustochern, bzw. den Stuhl durchzurühren. Danach die Stuhlprobe nicht von einer, sondern von mindestens 8 verschiedenen Stellen nehmen. Auch für die parasitologische Untersuchung empfiehlt sich dieses Verfahren.
Das Röhrchen nicht zu mehr als 3/4 füllen, da sonst die Gefahr besteht, dass eventuell in der Probe gärende Hefen das Röhrchen explosionsartig sprengen. Die Folgen sind unerwünscht!
Entnahme von Urin:
Zur Urinanalyse werden Mittelstrahlurin, Katheter- oder auch Punktionsurin herangezogen. Bei Frauen darf kein Vaginalsekret an die Harnröhrenöffnung gelangen. Der Bereich um die Harnröhre ist vor der Probennahme gut zu reinigen und zu trocknen. Etwa die Hälfte des Urins weglaufen lassen und ohne Unterbrechung des Harnstrahls etwa 5 ml in einem sterilen Einwegbecher auffangen. Wichtig ist, dass der Urin in dafür vorgesehene Transportgefäßen (Uristat) verschickt wird. Das hat den Grund, dass selbst keimarm entnommener Urin Bakterien enthält (bei Frauen bis zu 105/ml). Diese Bakterien oder auch Pilze vermehren sich während des Transportes explosionsartig. In den Uristat-Röhrchen befindet sich lyophilisierte Borsäure. Diese hält die vorhandenen Keimzahlen konstant.
Urinsedimente sollten im Transystem (längliches Röhrchen mit Transportmedium und Watteträger, im Labor zu beziehen) verschickt werden. Das verhindert ein Eintrocknen der Keime.
Gewinnung von Sputum, Bronchialsekret, etc.
Vor der Probennahme muss der Mund mit einem fungiziden Mundwasser gründlich ausgespült werden, die Zähne sollten ebenfalls geputzt werden. Das hat den Grund, dass der Mund oft von Pilzen besiedelt wird. Das Sputum wird durch kurze Hustenstöße hervorgebracht und kommt zwangsläufig mit der Zunge in Berührung. So könnte ein falsch positives Ergebnis vorgetäuscht werden. Am besten ist das nach dem Aufwachen abgehustete Sputum zu verwenden.
Zur Entnahme von Bronchialsekret empfiehlt sich eine Bronchoskopie. Bevor das sterile Bronchoskop eingeführt wird, muss die Mundhöhle ebenfalls pilzfrei sein. Das Bronchialsekret wird entweder abgesaugt, oder man läßt es nach dem Herausnehmen des Bronchoskops in ein steriles Auffanggefäß tropfen.
Die Proben verschickt man am besten mit einem Transystem (längliches Röhrchen mit Agar und Wattestäbchen), um ein Eintrocknen bzw. Absterben empfindlicher Keime (z. B. Haemophilus) zu verhindern.
Mundhöhlenabstriche
Ausgeprägte Soorbeläge bei Säuglingen und Kleinkindern sehen sehr typisch aus. Mit sterilen Wattetupfern, sterilen Spateln, sterilen Impfösen o. ä. läßt sich leicht Material entnehmen.
Sind keine Beläge zu sehen, wischen Sie vorher die Mundhöhle aus, insbesondere das hintere Drittel der Zunge und der Rachenpartie. Streifen Sie mit einem sterilen Spatel oder einem nicht biegsamen, sterilen Watteträger die Zunge fest ab. Gleiches gilt für Zahnfleisch, Rachen, Tonsillen und Zahnprothesen.
Vor dem Zungenabstrich darf der Mund natürlich nicht mit einer antimykotischen Lösung behandelt werden, da das Ergebnis sonst falsch negativ ausfallen könnte.