Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden neu bewertet
Das Reizdarmsyndrom, eine Kombination funktioneller, teilweise schwer objektivierbarer Beschwerden, ist ein häufiger Grund für Arztbesuche und Arbeitsausfälle. In epidemiologischen Untersuchungen werden, je nach zugrunde gelegter Definition, Prävalenzraten von von 5 - 25% der Bevölkerung gefunden. Das Reizdarmsyndrom (Irritable bowel syndrome) gibt ätiologisch noch viele Rätsel auf. Fest steht jedoch, dass sich das Beschwerdebild nicht auf den Dickdarm beschränkt, so dass die Bezeichnung "Colon irritabile" möglichst nicht mehr verwendet werden sollte. Häufig kommen Reizdarmsyndrome und funktionelle Syndrome des Magen-Darm-Traktes gleichzeitig bei einem Patienten vor. Differentialdiagnostisch müssen Pankreasinsuffizienzen, Nahrungsmittelallergien oder eine latente Glutenunverträglichkeit abgeklärt werden.
Bei zahlreichen Patienten, die sich mit krampfartigen Bauchschmerzen, Obstipation und/oder Diarrhöe, Blähungen und Flatulenz in der Praxis vorstellen, lässt sich keine organische Erkrankung feststellen. Neuere Befunde sprechen für eine ätiologische Beteiligung einer unphysiologischen Darmflora. Oft treten die Symptome erstmals nach einer akuten gastrointestinalen Erkrankung auf. Die im bakteriellen Stoffwechsel entstehendem kurzkettigen Fettsäuren stellen die wichtigste Energiequelle der Kolonozyten dar. Im Stuhl von Reizdarmpatienten ist die Menge der Fettsäuren oft verändert, was auf eine abnorme Zusammensetzung der Darmflora hinweist. Auch im Anschluß an Operationen im Bauchraum kann es zu einem Reizdarmsyndrom kommen. Oft wird der Darm vor der Operation mit Breitbandantibiotika dekontaminiert und dadurch die Darmflora nachhaltig geschädigt. Die Symptome im Gastrointestinaltrakt, die Monate und Jahre andauern können, werden jedoch meist nicht mehr mit der Antibiotikaeinnahme in Verbindung gebracht.
Auch bei der Ätiologie von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) haben Bakterien eine besondere Bedeutung. Dafür spricht die klinische Beobachtung, dass sich die entzündlichen Veränderungen bei diesen Erkrankungen vor allem im Dickdarm und im terminalen Ileum, also Orten mit hoher Bakterienkonzentration abspielen und dass infektiöse Darmerkrankungen ähnliche klinische Bilder hervorrufen können. Darüber hinaus wurde bei Morbus Crohn gezeigt, dass eine gesteigerte Darmpermeabilität einem entzündlichen Schub vorausgeht und dass Patienten, bei denen der Darminhalt operativ ausgeleitet wurde, vor einem Rezidiv geschützt waren. Wurde der Darminhalt dagegen in die ausgeschalteten Darmabschnitte eingebracht, entwickelten sich innerhalb weniger Stunden entzündliche Veränderungen.
Die Störungen der Darmflora ziehen oft eine Infektion mit pathogenen Sproßpilzen wie Candida albicans nach sich.
An dieser Stelle sei auch auf die immunologischen Veränderungen hingewiesen, die solch eine Besiedelung sich ziehen kann.
Hat ein erster Kontakt des Immunsystems mit der Hefezelle stattgefunden, tritt nach der Phase der Epithelinvasion die Phase komplexer immunologischer Veränderungen ein. Hierzu kann ein Shift der T-Zellpopulation ebenso gehören, wie die Stimulation von B-Zellen, IgE-Produktion, Mastzellaktivierung und Histaminfreisetzung. Makrophagen produzieren vermehrt Prostaglandine. Dieser Mechanismus erklärt die intestinale Symptomatik wie Bauchkrämpfe und vermehrte Dammotilität.
Intestinale Candida-albicans-Infektionen können demnach über die Stimulation des Immunsystems Allergien vom Soforttyp induzieren und über den Einfluß des enteralen Nervensystems und seiner vielfältigen Verknüpfungen mit dem Großhirn Fernwirkungen entfalten. Einen wichtigen Hinweis liefert das Auftreten allergischer Symptome wie Heuschnupfen, Asthma bronchiale, atopische Dermatitis und Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Eine erhöhte Durchlässigkeit der Darmwand mit Durchtritt von Nahrungsbestandteilen, die als Antigen wirken, wird vermutet.
Labordiagnostisch stehen hierfür verschiedene Marker zur Verfügung. Neben der mikrobiologischen Diagnostik auf pathogene Bakterien und Pilze und deren Virulenzfaktoren, gibt es verschiedene Entzündungsmarker, die das Entzündungsgeschehen näher charakterisieren können.
Die PMN-Elastase ist eine in polymorphkernigen Granulozyten vorkommende Serinprotease. Die Konzentration der PMN-Elastase eignet sich ausgezeichnet als labordiagnostischer Marker zum Nachweis granulozytenvermittelter Enteritiden. Insbesondere bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen gehen die Entzündungsvorgänge mit einer erhöhten Phagozytoseaktivität und dem Zerfall von Granulozyten einher und führen somit zu einer gesteigerten Freisetzung von PMN-Elastase in das Darmlumen.
Lysozym wird von segmentkernigen neutrophilen Granulozyten und Monozyten gebildet und ist funktionell ein Bestandteil der unspezifischen Abwehr. Bei chronisch entzündlichen und akuten Erkrankungen des Darmtraktes wird dieses Enzym vermehrt in das Darmlumen abgegeben.
Alpha-1-Antitrypsin ist ein Akutphaseprotein. Für seinen Anstieg im Stuhl ist vor allem eine gesteigerte Permeabilität des Darmepithels verantwortlich. Die fäkale Ausscheidung dieses Markers ermöglicht eine verläßliche Beurteilung eines enteralen Eiweißverlustes. Dieser kann durch entzündliche Darmerkrankungen verursacht sein, aber auch durch immunologische Reaktionen im Bereich der Mukosa, z. B. durch Sensibilisierungen gegenüber Nahrungsmitteln.
Kürzlich erschien eine Studie, die sich mit dem Vorkommen von Nahrungsmittelallergien bei Patienten mit chronischer Pankreatitis beschäftigte. Insbesondere bei Patienten mit fortgesetztem Alkoholkonsum bei exokriner Pankreasinsuffizienz fanden sich exzessiv erhöhte IgE-Spiegel. Möglicherweise kann eine unvollständige pankreatische (Antigen-)Digestion zu einer abnormen IgE-Produktion führen. Erhöhte IgE-Spiegel wurden daher auch schon bei Hypochlorhydrie, IgA-mangel, Ulkuskrankheit und Dünndarmerkrankungen wie der Zöliakie beschrieben. Das erhöhte Angebot nicht oder nur partiell verdauter Antigene im Dünndarm könnte bei der chronischen Pankreatitis eine Stimulation der Sensibilisierung induzieren. Die reduzierte proteolytische Antigenzerstörung aufgrund Enzymmangels in Verbindung mit einer erhöhten Darmpermeabilität könnte somit für das erhöhte intestinale Antigenangebot kausal verantwortlich sein. Hinzu kommt, dass die Pankreasenzyme auch am Abbau von im Intestinaltrakt gebildetem IgE beteiligt sind. Die normale Pankreasfunktion mit normaler Trypsin- und Chymotrypsinaktivität schützt den Darm - durch proteolytische Zerstörung von IgE - vor allen möglichen allergischen Effekten.
Die Pankreasinsuffizienz wird durch eine verminderte Ausscheidung von Elastase-1 im Stuhl nachgewiesen.
Eine weitere Erkrankung, die mit einer Zerstörung der Mukosa und einer erhöhten Schleimhautpermeabilität einhergeht, ist die Zöliakie.
Die Verdauung von Gluten hat bei Personen mit genetischer Prädisposition durch autoimmunologische Reaktionen (Bildung von Autoantikörper) einen toxischen Effekt auf die Mukosa, der die Dünndarmzotten verkümmern läßt, so dass die Schleimhaut im mikroskopischen Bild abgeflacht erscheint. (Prävalenz in Mitteleuropa 1: 200 - 1: 300).
Das Gluten wird von der Mukosa des Dünndarms aufgenommen und dort verdaut. Eine wichtige Rolle spielt bei diesem Prozeß die Gewebetransglutaminase, Durch eine genetische Disposition des Patienten werden die Gluten-Transglutaminase-Komplexe vom Immunsystem als körperfremd erkannt. Durch die Bildung von Antikörpern gegen die Transglutaminase wird dieses Enzym blockiert und kann so seine natürliche Funktion, die Aktivierung von Gewebewachstumsfaktoren, nicht mehr erfüllen. Die Folge ist eine Verkümmerung der Mukosa. Gleichzeitig werden immunmodulatorische Stoffe ausgeschüttet und damit ein ständiger Entzündungsprozeß in der Darmschleimhaut unterhalten.
Man unterscheidet mindestens drei Erscheinungsformen:
A: Latente Zöliakie
Während die Mukosa in frühen Stadien keine Auffälligkeiten zeigt, findet man in späteren Stadien latenter Zöliakie typische und atypische Symptome und sogar schwere atrophische Läsionen der intestinalen Mukosa. Bei fortscheitender latenter Zöliakie findet man positive serologische Marker wie Antikörper gegen Gewebetransglutaminase.
B: Potentielle Zöliakie
Trotz einer intakten gesunden Mukosa, finden wir bei diesen Personen positive serologische Marker wie Anti-Gewebetransglutaminase-IgA und Anti-Gliadin-sIgA. Im Laufe der Zeit entwickeln dann viele dieser Personen das Vollbild der Zöliakie. Ein frühzeitig eingesetzter Stuhltest kann dieses Spätstadium durch Verordnung einer glutenfreien Diät verhindern.
C: Stille Zöliakie
Hier zeigen sich in der Regel keine klinischen Symptome, aber histologische starke Schädigungen der Mukosa. Diese Personen profitieren ebenfalls von einer glutenfreien Ernährung.
Die Vielfalt der Ursachen der zum Teil auch recht unspezifischen Symptome solcher Erkrankungen wie Reizdarmsyndrom, Colitis ulcerosa, latente Zöliakie oder Pankreasinsuffizienz macht deutlich, wie wichtig eine differentialdiagnostische Abklärung Bei diesen Beschwerden ist, um eine sinnvolle und vor allen Dingen erfolgreiche Therapie einleiten zu können.