Neue Aspekte der Diagnostik und Therapie von Intestinalmykosen
Dr. rer. nat. R. Hauss
Die wissenschaftliche Forschung zu pathogenen Hefen bleibt spannend. Während viele Aspekte der Klinik einer Intestinalmykose schon seit vielen Jahren bekannt sind, kommt nicht zuletzt mit Hilfe immer ausgefeilterer Diagnose- und Labormethoden stets Neues hinzu.
Es hat sich im Laufe der Zeit gezeigt, dass die normale Stuhlprobenanalytik nicht mehr den heutigen diagnostischen Anforderungen entspricht. Dies zum einen, weil semiquantitative Zahlen allein nicht aussagekräftig genug sind. Der Behandler sollte sie immer mit dem klinischen Bild korrelieren.
Darüberhinaus sollte man dazu übergehen, parallel zur Stuhlprobe auch einen Zungenabstrich zu untersuchen. Dies reduziert die Zahl der falsch negativen Stuhlergebnisse häufig drastisch.
Schließlich - und dies ist eine der bemerkenswertesten Beobachtungen der letzten Zeit - sagt die Artcharakteristik nichts über die pathologische Potenz der Hefe aus. Über die pathologische Potenz der Pilze gibt beispielsweise der Api-Zym-Test Auskunft. Mit ihm läßt sich die Aktivität der proteolytischen Adhärenzenzyme untersuchen.
Wie wichtig die weitere Erforschung der Virulenzfaktoren pathogener Hefen ist, zeigt folgendes Beispiel: Es verdichten sich die Hinweise, dass Hefepilze unter bestimmten Umständen zu einem sogenannten "Phenotype-Switching" in der Lage sind. In-vitro-Versuche sprechen dafür, dass bei Kohlenhydratmangel die Hefen zur Fadenbildung übergehen und so invasiv in die Darmschleimhaut einwachsen. Für den Therapeuten würde dies einmal mehr belegen, dass sich pathogene Hefen eben nicht aushungern lassen, sondern dass unbedingt auch eine medikamentöse Therapie mit Antimykotika durchgeführt werden muss.
Doch nicht nur ein Nährstoffmangel kann diesen Wandel hervorrufen, sondern auch ein Milieu, das arm an Magnesium, Zink oder Eisen ist. Bestätigen sich diese Beobachtungen in vivo, so müßten auch Mangelzustände an diesen Mineralstoffen und Spurenelementen in der täglichen Nahrung zu den Risikofaktoren für eine Oro-Gastro-Intestinalmykose gezählt werden. Für die nähere Zukunft ist hierzu eine größer angelegte deutsche Studie geplant.
Dieses invasive Wachstum hat auch für die Labordiagnostik Konsequenzen. Hier wäre dann Biopsiematerial wünschenswert, um damit elektronenmikroskopische Aufnahmen der Histologie zu fertigen. Durch dieses invasive Wachstum kann es sein, dass sich die Hefe im Stuhl mit einer normalen mikrobiologischen Stuhldiagnostik nicht mehr nachweisen läßt. Auch die Serologie hilft hier nicht weiter, weil sie häufig zu unsensibel ist.
Um eine Stuhlprobe dennoch so sicher wie möglich zu machen, empfiehlt es sich, dass der Patient drei Tage vor der Probenentnahme je ein Glas Obstessig trinkt. Der Essig lockert die Adhärenz in der Darmschleimhaut und läßt so mehr Hefen in der Probe auftauchen.
Die Möglichkeit serologischer Methoden wie etwa IgG-, IgA- und IgM-Titermessungen oder der Candida-Antigennachweis werden oft bei der Diagnostik oberflächlicher Mykosen überschätzt. So ist der Candida-Antigen-Latextest, dessen untere Nachweisgrenze bei 8 ng/ml liegt, tausendfach weniger empfindlich als die Kultur auf Sabouraud-Glucose-Agar. Der Antigen-Nachweis ist zehnfach unempfindlicher als die Mikroskopie eines direkten Gram-Präparates. Serologische Nachweise spielen vor allem bei der Erkennung einer Organmykose eine wichtige Rolle.
Ausgereifte Labortechnik, wie zum Beispiel die Verwendung von Gensonden, wird in Zukunft auch eine Neudefinition der Virulenz eines Hefepilzes notwendig machen. Dies gilt allerdings nur für genotypisch pathogene Stämme. Hier sind im wesentlichen folgende Faktoren besonders hervorzuheben:
Saure Carboxyl-Proteinase und andere proteolytische Enzyme zu bilden und mit ihrer Hilfe in die Schleimhautoberfläche des Wirtes einzudringen. Der Nachweis erfolgt mit dem schon genannten Api-Zym-Test.
Die Fähigkeit von Candida albicans-Stämmen, Strukturen (Antigene) auf den eigenen Oberflächen auszubilden, die den Oberflächenstrukturen der Zellen des Wirtsorganismus so ähnlich sind, daß dessen Abwehrsystem sie nicht mehr erkennt.
Für die unglaubliche phänotypische Flexibilität von Hefepilzen sprechen auch Beobachtungen, dass gemeinhin als apathogen geltende Hefen durchaus unter bestimmten Umständen - sprich Milieufaktoren - pathogene Strukturen entwickeln können. So haben wir im Labor mehrfach auch bei Candida kefyr und Saccharomyces cerevisiae proteolytische Enzyme nachgewiesen. Von diesen proteolytischen Enzymen weiß man, daß sie beispielsweise pathogene Hefen wie Candida albicans dazu befähigen, sich an der Haut beziehungsweise Schleimhaut des Wirtes festzusetzen.
Aufgrund dieser Forschungsergebnisse ist zu fordern, daß sich die Labordiagnostik in Zukunft noch stärker auf stoffwechselphysiologische, toxische und virulente Faktoren der Keime konzentriert.
Die Erkenntnis, dass Hefepilze offenbar so ausgefeilte Methoden entwickeln können, die körpereigene Abwehr des Wirtsorganismus zu unterlaufen, wird auch in die sogenannte "Keimzahldiskussion" einfließen müssen. Sie würde unter anderem das Argument entkräften, dass eine gewisse Anzahl pathogener Hefen im Darm oder in der Mundhöhle immunkompetenter Patienten durchaus normal sei. Dann ist zu fordern, dass Hefepilze prinzipiell nicht im Oro-Gastro-Intestinaltrakt vorhanden sein dürfen - wie es in vorderster Front Rieth immer wieder unterstrichen hat. Ein pathogener Keim, den die Immunabwehr eines Wirtes nicht mehr erkennen kann, der in der Lage ist, toxische Metaboliten zu bilden und dessen Population sich - wie im Falle von Candida albicans - unter günstigen Bedingungen innerhalb von nur zwanzig Minuten verdoppelt, ist auch für augenscheinlich Gesunde eine ständige Gefahrenquelle.
Schließlich gibt es auch bei der Behandlung einer Oro-Gastro-Intestinalmykose neue Erkenntnisse, die in der letzten Zeit eine Therapie dieser Infektion immer weiter verbessert haben. In-vitro-Versuche haben beispielsweise erneut wissenschaftlich belegt, dass eine physiologische Darmflora das Wachstum pathogener Hefen im Darm deutlich bremsen kann. Deshalb ist neben einer Therapie mit einem der bewährten topischen Antimykotika, wie Nystatin in der Tablettenform und der flüssigen Zubereitung (z. B. Adiclair/Candida-Lokalizid), auch die gleichzeitige Gabe von Darmsymbionten, wie Laktobazillen (beispielsweise Paidoflor) und von apathogenen E. coli-Stämmen (z. B. Mutaflor) unabdingbar. Der Aufbau einer physiologischen Darmflora vermindert das Rezidivrisiko deutlich.
Neuere Beobachtungen aus den USA sprechen außerdem für eine weitere Therapieergänzung. Zur Absicherung des Behandlungserfolges haben dort einige Therapeuten gute Erfahrungen mit der ergänzenden Gabe systemisch wirkender Antimykotika in den letzten Tagen der mehrwöchigen Nystatin-Behandlung gemacht. Dahinter steht die Annahme, dass immer einige wenige Pilzzellen invasiv in die Darmschleimhaut einwachsen und so für topisch wirkende Antimykotika nicht erreichbar sind. Sie stellen jedoch ein potentielles Rezidivrisiko dar. Gerade die neueren, systemischen Antimykotika wie zum Beispiel Fluconazol sind heute so sicher, dass über ihre Aufnahme in ein Behandlungsschema vor allem hartnäckiger Darmmykosen nachgedacht werden sollte. Sie können jedoch keinesfalls die topischen Medikamente ersetzen, da ihre Wirkstoffkonzentration im Lumen für eine Darmsanierung nicht ausreicht.