Fuß- und Nagelmykosen
Eigentlich hätten sie mehr Zuwendung und Pflege verdient, trotzdem werden die Füße meist als das "getretene" Körperteil viel zu oft vernachlässigt. Eingezwängt, schwitzend und mit Pilzen und Bakterien kämpfend, führen die Füße vieler Menschen ein Schattendasein.
So wundert es nicht, dass sich früher oder später schmerzhafte Deformationen, Infektionen der Haut und immer häufiger auch Nagelmykosen einstellen.
Spätestens dann sieht sich der Patient veranlasst, einen Dermatologen aufzusuchen. Beinahe ein Drittel aller Patienten, die wegen einer Erkrankung eine dermatologische Praxis aufsuchen, haben eine Fußmykose. Bei 70 % dieser Mykosen handelte es sich um eine Nagelmykose (Tinea unguinum), wobei 80% dieser Erkrankungen mittel- bis schwer ausgeprägt waren. Trotz dieser hohen Inzidenz zeigten die Ergebnisse aber auch: Nicht einmal die Hälfte der Patienten mit Fußmykosen wird antimykotisch behandelt. Oft genug werden diese Erkrankungen als kosmetisches Problem abgetan.
Bei dem sogenannten Fußpilz (Tinea pedis) handelt es sich nicht um eine bestimmte Art. Die Erreger stammen vielmehr aus drei großen Gruppen von Pilzen. Es kann sich um Dermatophyten, Hefen oder Schimmelpilze handeln. Über 80 % der Infektionen werden durch Dermatophyten hervorgerufen. Hierbei dominiert mit 80 - 85% Trichophyton rubrum.
Es können auch Mischinfektionen mit mehreren Erregern auftreten. Da diese Erregergruppen unterschiedlich behandelt werden, ist eine sorgfältige mykologische Diagnostik unerläßlich.
Jeder Arzt kennt die Behauptung seiner Patienten, dass sie immer wieder nach dem Besuch eines Schwimmbades einen Fußpilz bekommen hätten. Das trifft zwar zu, stimmt aber in dieser generellen Form keineswegs. Es ist nämlich die Feuchtigkeit, die es - aufgrund einer nie konsequent durchgehaltenen antimykotischen Behandlung - der Pilzinfektion ermöglicht, zu entstehen oder wieder aufzuflammen. Selbstverständlich ist eine Ansteckung in Schwimmbädern möglich, wenn man auf infizierte Schüppchen tritt, diese haften bleiben und auch beim Abtrocknen nicht entfernt werden. Fußduschen, deren Nutzen mittlerweile oft in Frage gestellt worden ist, können nicht als wirksame Fußdesinfektion angesehen werden, weil der Desinfektionsmittelkontakt weder intensiv noch lange genug ist. Sie spülen jedoch die pilzhaltigen Hornschüppchen ab und sind deshalb nicht völlig nutzlos.
Pilze bevorzugen feuchte Wärme. Bevor Pilze eine Infektion hervorrufen können, müssen sie einen direkten Kontakt zur Haut haben. Die Adhäsion von Pilzen an die Hornschicht der Haut benötigt einige Stunden. Sowohl Abspülen als auch Abreiben sind daher wirksam zu Verhütung. Ein sorgfältiges Abtrocknen der Füße, oder ggf. Nachtrocknen mit dem Fön sind mindestens so wirksam wie teure Desinfektionsmittel.
Fuß- und Nagelpilzerkrankungen sind wie alle Hautpilzerkrankungen prinzipiell ansteckend. Bei Behandlungsverzicht trägt man damit zur weiteren Ausbreitung - sei es nur in der Familie aber auch bei Benutzung öffentlicher Einrichtungen unter einer erheblich größeren Zahl von Mitmenschen - bei. Auch der Patient selbst wird durch den Pilzbefall häufig beeinträchtigt. Jeder zweite leidet unter Schmerzen. Viele fühlen sich beim Gehen behindert - oder aber- bei Befall der Fingernägel - in der Ausübung manueller Tätigkeiten. Nicht übersehen werden sollte auch die Gefahr von Folgeerkrankungen. Vorgeschädigte Nagel- und Hautbereiche stellen einen idealen Nährboden für Bakterien dar.
Bakterielle Infekte - im Extremfall bis hin zum Erysipel - sind keine Seltenheit. Aufgrund der hohen Erregerkonzentration im Nagel sind prinzipiell auch toxische oder allergische Reaktionen des Körpers - insbesondere bei jahrelanger Persistenz - denkbar. Einen Hinweis auf mögliche Zusammenhänge zwischen lokaler Pilzinfektion und systemischer allergischer Reaktion gab der Therapieverlauf eines Asthmatikers. Erst nach Ausheilung der Nagelmykose konnte auch das allergisch bedingte Asthma erfolgreich therapiert werden.
Wir wissen heute, dass eine Nagelmykose immer ihren Ausgang von einer Hand- oder Fußmykose nimmt. Diese kann über Jahre, ja Jahrzehnte bestehen, ohne dass es zu einem Befall der Nagelplatten kommt. Ein wichtiger Kofaktor für die Infektion ist die Neigung zu feucht-kalten Füßen. Spastische und organische Durchblutungsstörungen führen zu einem verlangsamten Nagelwachstum mit der Folge, dass die Pilze besser in den ungenügend wachsenden Nagel eindringen können. Weitere prädisponierende Faktoren sind Diabetes, Allergien und Abwehrschwäche, ferner ungeeignetes Schuhwerk, zu enge Schuhe und nicht zuletzt das Rauchen.
Die Behandlung von Patienten mit Fuß- und Nagelpilzen ist trotz moderner Antimykotika mit ausgezeichneten Wirksamkeitsprofilen noch immer für Patient und Arzt ein Geduldsspiel.
Die Lokaltherapie der Tinea pedis ist ebenso einfach wie anspruchsvoll: Sie muss über mindestens acht bis zwölf Wochen konsequent angewandt und eine langdauernde Prophylaxe durch entsprechende Allgemeinmaßnahmen angeschlossen werden. Als Methode der Wahl bei kleinen begrenzten Mykosen gilt die lokale Applikation von Antimykotika in Form von Cremes, Salben und Lösungen von Azolantimykotika. Eine systemische Therapie ist in Erwägung zu ziehen, wenn die Mykose trotz konsequenter lokaler Behandlung nicht abheilt, wenn gleichzeitig eine Nagelmykose oder eine Tinea corporis besteht.
Man erlebt es allerdings nicht selten, dass Nagelerkrankungen als Mykose angesehen werden, obwohl Pilze nicht die Ursache der Veränderungen sind. Die Diagnose sollte sich deshalb immer nach dem klinischen Bild, der mikroskopischen und der kulturellen Untersuchung richten. Bei den Therapiemaßnahmen kommt der Nagelextraktion heute keine Bedeutung mehr zu, jedoch kann mechanisches Entfernen pilzbefallenen Nagelmaterials durch Verkürzung der Behandlungszeit sehr hilfreich sein. Eine deutliche Verbesserung der Heilungsquote ist durch moderne Nagellacke wie Ciclopirox oder Amorolfin mit antimyzetischer Wirksamkeit zu erzielen. Sie besitzen die Fähigkeit gut bis in die befallenen Nagelanteile vorzudringen und am Orte des Geschehens einen hohen Effekt zu entfalten. In der Regel ist heute auch eine zusätzliche systemische Therapie notwendig. Dafür stehen hervorragend wirksame Präparate wie Terbinafin oder Itraconazol zur Verfügung, die im Gegensatz zu früher eingesetzten Antimykotika eine langanhaltende Wirkung im Nagelgewebe bei sehr guter Verträglichkeit besitzen. Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel drei Monate, wobei diese Therapie auch in Form einer Pulstherapie durchgeführt werden kann. Der Vorteil einer Kombination der Therapieverfahren von lokaler Behandlung und systemischer Therapie liegt darin, dass nach einigen Wochen bis Monaten die systemische Therapie aufgegeben werden kann, während die lokale Therapie weiter durchgeführt wird. Der Erfolg der Behandlung hängt derzeit aber nicht nur von der antimyzetischen Wirksamkeit, sondern weiter auch von der Mitarbeit der Betroffenen und in hohem Maße von der Nagelwachstumsgeschwindigkeit ab. Ebenso wichtig wie die medikamentöse Therapie sind flankierende Maßnahmen.
Die Füße müssen jeden Tag gewaschen und anschließend gründlich abgetrocknet werden und am günstigsten anschließend mit einem Föhn nachgetrocknet werden. Die Strümpfe sind täglich zu wechseln. Normale Waschtemperaturen (40°C) für die Strümpfe sind ausreichend. Die Füße sollten in den Schuhen möglichst wenig schwitzen. Feuchte Schuhe sind, eventuell auch mehrmals täglich, zu wechseln. Ein antimykotisches Fußpuder ist zu empfehlen, er ist jedoch eher prophylaktisch als therapeutisch wirksam.
Alle Schuhe, auch die nur sehr selten benutzten Ski- oder Wanderschuhe, sollten einmal jährlich desinfiziert werden. Hierfür gibt es teure antimykotisch wirksame Sprays oder das sehr billlige und äußerst effektive Formalin: Ein Wattebauch wird mit zehn- bis 40prozentigem Formalin getränkt und in die Spitze des Schuhs gelegt. Die Schuhe werden so in einem geschlossenen Plastikbeutel 24 bis 48 Stunden lang in einem warmen Raum aufbewahrt. Die Schuhe werden anschließend zwei bis vier Tage gründlich ausgelüftet.
Formaldehydallergien sind nach dieser einfachen Prozedur bisher nicht beobachtet worden.
Letztendlich ist ein Therapieerfolg nur dann zu erzielen, wenn eine richtige Diagnosestellung erfolgt und der Arzt den Patienten von seiner Strategie überzeugen kann. Das wiederum setzt voraus, dass er das beste Vorgehen auch plant und den Erfolg begleitet. Zusätzlich sollte in jedem Fall die Durchblutung verbessert werden, damit der Nagel schneller gesund nachwachsen kann und die Pilze keine Chance bekommen, weiter zerstörerisch am Nagel zu wirken.
Literatur:
Nolting S. Onychomykose-Therapie - die Möglichkeiten in der Praxis. Forschung und Praxis 1995; 201: 16.
Hauss R. Haut- und Nagelmykosen. Heilpraxis Magazin 1995; 12:4-16.
Bräutigam M, Nolting S, Schopf RE, Weidinger G. Vergleich von Terbinafin und Itraconazol für die Behandlung von Zehennagelmykosen in einer randomisierten
Doppelblindstudie. Br Med J 1995; 311:919-922.
Müller J. Pathogenese von Hautmykosen. Haut Spectrum 1996; 1:
Haneke E. Nagelpilz bei jedem Dritten nur durch Zufall entdeckt. derm 1996; 2:190-196.
Haneke, E. Trotz effektiver Antimykotika: Fußpilztherapie ist ein Geduldsspiel, Forschung und Praxis 1996, 220, 6 - 9.
Abeck D, Gruseck E, Korting HC, Ring J. Onychomykose : Epidemiologie, Pathogenese, Klinik, Mikrobiologie und Therapie. Dt Ärztebl 1996; 31 - 32 (93):A-2027-A- 2032.
Merk HF. Ein gesunder Nagel wird normalerweise nicht infiziert: Therapie bei Onychomykosen ist langwierig und erfordert gute Compliance. Forschung und
Praxis 1996; 220:10-12.
Rüping K-W. Umweltschutz im Schuh - mehr Aufmerksamkeit für die Füße. haut-nah 1996; 5:
Seebacher C. Onychomykosen: Lokal oder systemisch therapieren? Geriatrie Praxis 1997; 9:22-26.
Seebacher C, Hamm G, Abeck D, Haake N, Korting HC, Schlacke K-H, Tietz H-J. Leitlinien: Qualitätssicherung in der Dermatologie: Diagnostische und
therapeutische Leitlinien Mykologie. Der Hautarzt 1998; 10 (Suppl. 1):
Schmidt A, Schmidt DI. Dermatophyten als Erreger von Hautmykosen. haut 1998; 6 Band IX:3881-3886.