Das DHS-System
Die medizinische Pilzdiagnostik erfordert für die Belange von Klinik und Praxis ein einfaches System, um mit möglichst geringem Aufwand an Zeit und Material die für eine gezielte Therapie notwendigen Befunde zu erklären, das DHS-System:
In der Praxis hat es sich bewährt, die häufiger vorkommenden pathogenen Pilze aus therapeutischen Gründen in drei Gruppen zu teilen:
D für Dermatophyten, H für Hefepilze und S für Schimmelpilze und sonstige.
Dermatophyten:
Nach einer jahrzehntelangen epidemischen Ruhephase sind sie in den dermatologischen Alltag zurückgekehrt, die Erreger zoophiler Dermatomykosen mit ihrer bekannt hohen Kontagiosität und Virulenz als Mitbringsel von manch exotischer Urlaubsreise, zunehmend aber auch infolge inzwischen einheimisch etablierter Infektionsquellen. Die Prävalenz von Dermatomykosen, die zu den häufigsten Infektionen überhaupt zählen, entspricht der von Volkskrankheiten wie dem Diabetes mellitus. Verantwortlich für den epidemischen Aufschwung sind eine Reihe von Faktoren wie die verbreitete Einnahme von Antibiotika, Therapien mit Immunsuppressiva, die Zunahme von AIDS-Fällen sowie die höheren Überlebensraten von Menschen mit schweren Krankheiten. Dermatomykosen sind Infektionen, die sich an Haut, Nägeln und Haaren manifestieren. Die Übertragung erfolgt hierbei von Mensch zu Mensch, von Tier zu Mensch oder auch indirekt über Gegenstände.
In Deutschland sind es drei Erreger, die das aktuelle Epidemiegeschehen beherrschen: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes und Microsporum canis.
Das klinische Bild einer Dermatomykose resultiert aus der Zerstörung von Keratin (vor allem in Fingernägeln und Haaren) durch die Pilze, sowie aus der Entzündungsreaktion des Wirtes. Je nach Ausprägung dieser Komponenten, je nach Pilzspezies, Infektionsquelle, Größe des Inoculums, Feuchtigkeit oder Vorbehandlung kann die Symptomatik erheblich variieren.
Techniken bei der Materialentnahme:
Vor Abnahme des Untersuchungsmaterials werden mykoseverdächtige Herde mit einer beleuchteten Lupe inspiziert. Pilzinfizierte, brüchige und verfärbte Nägel, abgebrochene Haare bei Mikrosporie, Scutulae beim Favus, zarte, schuppende Herde bei der Tinea versicolor, umschriebene Rötungen mit feiner Bläschenbildung bei Soor der Glans penis können so besser wahrgenommen werden.
Reinigung pilzverdächtiger Hautareale
Borken, Krusten, mazerierte Haut, grobe Schuppenauflagerungen werden mit einer Pinzette entfernt. Die Herde werden mit 70% Alkohol getränkten Mulltupfern oder Zellstoff (nicht Watte!) kräftig abgerieben: "Pilzherdtoilette" (Rieth, 6). Pilze, die lediglich als Schmutzschmarotzer auf intakter Haut leben ("asymptomatic fungous infection", "dormant infection": Baer et. al.) werden durch diese einfachen Reinigungsmaßnahmen beseitigt. Oberflächlich saprophytierende oder durch Anflug auf die Haut gelangte Keime verunreinigen sonst die angelegten Kulturen und erschweren später ihre Beurteilung. Langsam wachsende Dermatophyten können sich nämlich der Aufmerksamkeit entziehen, wenn sie durch Schimmelpilze überwuchert oder durch Bakterien am Wachstum gehindert werden. Bei Verdacht auf Favus empfiehlt es sich, den Herd mit einem alkoholgetränkten Tupfer zu touchieren; er nimmt dann eine charakteristische Gelbfärbung an (Proppe).
Gewinnung des Untersuchungsmaterials:
Für die Abnahme des Untersuchungsmaterials muß steriles Instrumentarium zur Verfügung stehen.
Hautherde und Haare:
Da sich oberflächliche Pilzinfektionen auf der Haut meist perinomodisch ausbreiten, werden die Schuppen von den "aktiven Randpartien" der Herde mit einem Skalpell abgekratzt (keine "Einmal-Skalpelle" benutzen, weil sie die Haut leicht verletzen). Wer reichlich Material abnimmt, hat eine größere Chance, den Pilznachweis zu führen.
Bei vesiculösen oder pustulösen Effloreszenzen ist die Bläschendecke mit Schere und Pinzette vorsichtig abzutragen und zusammen mit dem Bläscheninhalt zu untersuchen.
Bei Infiltraten und granulomatösen Prozessen ist möglichst aus der Tiefe, bei den squamös-hyperkeratotischen Tinea-Formen der Handteller und Fußsohlen aus den Hautfalten, mit dem scharfen Löffel oder einer Impflanzette Material zu entnehmen.
Haarstümpfe sind einzeln und sorgfältig zu epilieren; es sind glanzlose, matte abgebrochene Haare auszusuchen, die sich leicht ausziehen lassen.
Fluoreszierende Haare sind von Pilzen befallen, auch wenn sie bei Tageslicht nicht krankhaft verändert aussehen. Falsch ist es, Haare für die Untersuchung einfach abzuschneiden.
Nägel:
Hier ist die richtige Abnahmetechnik besonders wichtig.
Zwei Typen der Pilzinfektion des Nagels:
1. die subunguale (distal und proximal)
2. die oberflächliche
("superficial white onychomycosis";
"Leukonychia trichophytica") erfordern verschiedenes Vorgehen zur Untersuchung des Nagelkeratins.
Beim subungualen Typ sind alle grob veränderten und oberflächlichen Nagelanteile gründlich mit Schere, Nagelfeile oder Skalpell zu entfernen.
Erst dann sind aus der Tiefe des Nagelbetts Späne herauszukratzen.
Beim oberflächlichen Typ sind Nagelspäne von der Oberfläche der Nagelplatte abzuschaben.
Wichtig: Bloßes Abkratzen distaler Nagelpartien bzw. des freien Nagelrandes fördert meist nur abgestorbene Pilzelemente zu Tage. Die Kulturen gehen unter diesen Umständen nicht an. Zwecklos ist es, ein Stückchen Nagel abzuschneiden oder gar den ganzen Nagel zu extrahieren, um damit eine Kulturbeimpfen zu wollen.
Diese konventionellen mechanischen Verfahren sind jedoch für eine exakte mykologische Diagnostik. Vitale Pilzelemente finden sich bevorzugt an der Übergangszone vom kranken zum gesunden Nagelkeratin und sind am besten durch die Nagelfräsung zu erreichen. Mit fein versprühtem Nagelmaterial beimpfte Kulturen ermöglichen ein üppigeres Anwachsen von Pilzkolonien als abgekratzte, grobe Nagelstücke. Diskrete Nagelveränderungen werden mit einer Fräsung leichter erfaßt. Man schafft eine Nagelfräse mit verschieden großen Schleifköpfen an. Vor der Fräsung sind Gummihandschuhe, Nasen-Mundtuch und Schutzbrille anzulegen und der Schleifkopf aus Sterilitätsgründen abzuflammen.
Moderne Fräsapparate befördern Nagelstaub mittels eines Saugmechanismus in auswechselbare Säckchen.
Nagelwall:
Bei der Paronychie entnimmt man mit einem Stieltupfer den gelblichen Sekrettropfen, der bei Druck auf den Nagelwall hervorquillt. Der Watteträger wird dann auf einer Petrischalen-Kultur aufgerollt. Ist die Nagelplatte krankhaft verändert, müssen zusätzliche Nagelspäne untersucht werden.