Pilzinfektionen der Haut durch Dermatophyten
Pilzerkrankungen der Haut und der Nägel sind sowohl für den Patienten als auch für den Therapeuten ein Problem. Viele von ihnen kehren trotz Behandlung hartnäckig wieder. Oft werden sie auch nicht erkannt oder falsch diagnostiziert. Die folgende kleine Übersicht soll dabei helfen, Hautpilzerkrankungen richtig zu erkennen und zu behandeln.
Kopfschuppen: oft mehr als ein kosmetisches Problem
Den meisten Menschen sind Kopfschuppen sehr peinlich sind. Insbesondere Jüngere sprechen nicht gern darüber, fragen nicht um Hilfe und müssen sich mit dem Vorurteil herumschlagen, dass Schuppen als Folge von Unsauberkeit entstehen. Mindestens jeder zehnte Bundesbürger schlägt sich mit dem lästigen Geriesel herum.
Die Industrie hält für sie genügend Wässerchen und Shampoos bereit. Die meisten dieser Mittelchen haben eines gemeinsam: sie sind für die meisten Betroffenen reine Kosmetik und beseitigen das eigentliche Problem nicht - die Kopfschuppen kommen hartnäckig immer wieder. Ganz im Gegenteil leiden die Betroffenen dann ausserdem noch an fettigen Haaren, einer rot glänzenden Kopfhaut oder heftigem Juckreiz.
Ein Wunder ist das nicht - bei vielen Menschen sind die Kopfschuppen ein Zeichen dafür, dass sie an einer milden Form einer Hautkrankheit leiden, die der Hefepilz "Pityrosporum ovale" auslöst. Kopfschuppen sind oft eine schwach ausgeprägte Form des seborrhoischen Ekzems
Pityrosporum ovale liebt Fett und bevorzugt Körperregionen mit vielen Talgdrüsen. Dazu gehören das Gesicht, die Brust, der Rücken und vor allem auch die behaarte Kopfhaut. Der Pilz findet sich auf der Haut fast aller Erwachsenen - trotzdem erkranken nur wenige am seborrhoischen Ekzem, bei den meisten hat die Körperabwehr die Mikrobe fest im Griff. Vermutlich sind eine genetische Veranlagung und äussere Faktoren wie das Klima, ungeeignete Kosmetik oder Stress dafür verantwortlich, dass der Pilz übermässig stark wächst und so die Beschwerden auslöst.
Neue Forschungen zeigen, dass sich Pityrosporum schon bei banalen Kopfschuppen ohne Entzündung der Kopfhaut in grösserer Zahl als normal findet. Viele Mykologen sehen die Kopfschuppen deshalb heute als Vorläufer einer seborrhoischen Hautentzündung an, die durch Pityrosporum ausgelöst wird undprinzipiell jederzeit in ein seborrhoisches Ekzem übergehen kann.
Ausserdem kann eine übermässige Schuppenbildung Haarausfall fördern, da im Laufe der Zeit bei unbehandelten Kopfschuppen die Hornschicht zu dick wird. Dann erhält die Haarwurzel nicht mehr genügend Nährstoffe, die Haare werden brüchig und fallen schneller aus.
Die lästigen Rieselgeister lassen sich mit einem Medikament zuverlässig und komplikationsfrei beseitigen, dass bei interner Anwendung einige unerwünschte Nebenwirkungen haben könnte: Ketoconazol-haltige Shampoos sind in Apotheken frei verkäuflich und beseitigen Pityrosporum zuverlässig. Unerwünschte Nebenwirkungen sind bei lokaler Anwendung auf der Haut sehr selten.
Diese Shampoos wirken bei rund 85 Prozent aller Patienten mit Kopfschuppen. Normalerweise dauert eine solche Behandlung zwei Monate. Während der ersten Woche werden die Haare zweimal wöchentlichmit dem Spezialshampoo durchgewaschen, während des zweiten Monats reicht es, das Mittel einmal proWoche zu benutzen. Bei neun von zehn Menschen ist nach dieser Zeit der Pilz nicht mehr auf derKopfhaut nachzuweisen, zeigen Studien.
Darüber hinaus sollte die Kopfhaut während der Behandlung täglich mit einem normalen Shampogewaschen und massiert werden. Das Ketokonazol-Shampoo sollte in der Regel möglichst nicht jeden Tag wie ein normales Shampoo benutzt werden: bei solcher unsachgemässer Anwendung führt es gelegentlich dazu, dass die Haut austrocknet, juckt und sich rötet.
Wichtig ist hier die Differentialdiagnose: wenn entzündliche Hautstellen zu sehen sind, sollte das seborrhoische Ekzem gegen eine Psoriasis abgegrenzt werden. In solchen Fällen wäre das Shampoo nutzlos. Zur Differenzierung dienen Hautproben, die kulturell aufgearbeitet werden.
Gelegentlich kommt es zu Rezidiven, die Kur kann aber problemlos wiederholt werden.
Tinea capitis und Kerion celsi - Pilzinfektion der behaarten Kopfhaut
Eine typische Kasuistik: Am Anfang stellte der Patient ein paar Knötchen an einigen Haarwurzeln fest. Später bemerkte er dann an seinem Hinterkopf eine kleine Beule, die schnell bis auf die Grösse einer Mandarine anschwoll und noch weiter wuchs. Wenn er die schmerzhafte Schwellung anfasste, auf der mittlerweile keine Haare mehr wuchse, floss Eiter heraus. Ausserdem bekam er Fieber.
Der Hausarzt vermutete einen durch Bakterien ausgelösten Abzess und gab ihm Antibiotika. Ohne Erfolg, die Beule wuchs weiter an. Der hinzugezogene Chirug schnitt die Beule auf, liess den Eiter abfliessen undschickte diesen zur Untersuchung auf Bakterien in sein Labor schickte. Ergebnis: keine Bakterien. Auchder Chirurg war nun mit seinem Latein am Ende und schickte den Mann ins Krankenhaus, da die entzündete Stelle weiterwuchs und die Lymphknoten am Hals anschwollen.
Dort entnahm zum ersten Mal jemand eine Probe, um sie auf Pilze zu untersuchen. Gleichzeitig erhielt der junge Mann auf Verdacht systemische Antimykotika, da die angeordneten Laborunteruschungen mehrere Wochen dauern konnten. Als nach drei Wochen das Ergebnis "Trichophyton verrucosum" kam, war der Mann schon schmerz- und fieberfrei, 14 Tage später begannen die Haare schon wieder nachzuwachsen.
Woher der Pilz kam, liess sich nicht aufklären: oft findet sich diese Mikrobe auf Rindern - der Mann hatte kurz zuvor einen Bauernhof besucht. "Kerion celsi" (Kerion heisst Honigwabe) nennen die Mykologen diese schwere Form einer Pilzerkrankung des Kopfes, der Tinea capitis. Sie muss sich nicht immer so dramatisch wie hier bemerkbar machen und betrifft Kinder viel häufiger als Erwachsene. Kinder sind viel häufiger betroffen als Erwachsene.
Gelegentlich bemerkt ein Infizierter die Infektion nicht einmal. Ein dezenter Juckreiz der Kopfhaut kann das einzige Zeichen sein. Bei der Suche nach der Ursache findet sich möglicherweise das typische Bild: zahlreiche schuppige, runde Hautbezirke, mit einer auffällig scharfen Begrenzung und einem kleinen Wall am Rand. Nach einiger Zeit vergrössern sich die kranken Hautbereiche und konfluieren.
Verschiedene Dermatophyten können diese Krankheit auslösen. Vom Erreger hängt auch das genaue Erscheinungsbild der Hauterkrankung ab. Bei einigen Pilzen werden die Haare in den erkrankten Bereichen brüchig und grau, bei anderen fallen sie aus. Insbesondere die von Tieren übertragenen Pilze lösen oft eine besonders schwere Erkrankungsform aus. Diese Mikroben verstecken sich nicht nur wie im oben genannten Fall auf Rindern - auch auf Meerschweinchen, Goldhamstern, Ponys oder Affen können die Plagegeister sitzen. Es ist wichtig, solche Infektionen möglichst schnell zu behandeln - denn nicht immer wachsen die Haare wieder nach.
So dramatisch eine solche Pilzinfektion im Haarbereich aussieht - bei einigen Menschen heilt sie von allein, allerdings meist erst nach sehr langer Zeit. Um die meist auch noch sehr unappetitlich wirkenden Hauterscheinungen rasch zu heilen und Komplikationen zu vermeiden, kommen lokal angewandte Antimykotika in Betracht. Nicht selten ist allerdings eine systemische Therapie unumgänglich, da die Erreger in sehr tiefe Hautschichten vordringen, in denen sie Tinktur oder Creme nicht mehr erreichen können.
Favus - der "Erbgrind"
Früher war er so häufig, dass man ihn schon beim ersten Blick erkannten - heute ist er seltener geworden und wird nicht selten falsch diagnostiziert, weil niemand die Krankheit während der Ausbildung zu sehen bekommt: Favus, der Erbgrind.
Dabei fiel mit seiner Entdeckung der Startschuss der medizinischen Mykologie: 1839 hatte Schönlein erstmals Pilzelemente im Erbgrind ausfindig gemacht. Heute wird der Favus oft mit der Schuppenflechte oder einem seborrhoischen Ekzem verwechselt und entsprechend falsch behandelt. Eine kulturelle Untersuchung schützt vor diesem Irrweg.
An der familiären Häufung ist nicht die Genetik, sondern meist mangelnde Hygiene schuld: Trichophyton schönleinii wird direkt von Mensch zu Mensch übertragen. Er kann sich im Gegensatz zu manchen anderen Pilzen nicht sonderlich kräftig an der Haut festhalten und hat deshalb bei guter Körperpflege keine Chance, sich festzusetzen.
Favus ist eine Erkrankung der Kinder. Vor allem in Afrika, Vorderasien und Südosteuropa erkranken die Menschen daran heute noch genauso oft wie bei uns noch vor wenigen Jahrzehnten. Von dort wird die Krankheit auch regelmässig wieder eingeschleppt.
Favus beginnt mit roten, grauweiss schuppenden, krustigen Herden auf der behaarten Kopfhaut. Die Pilze setzen sich zuerst im Bereich der Haarwurzeln fest. Die Haare verlieren in diesen Hautbezirken in ihrer ganzen Länge den Glanz und sind farblos oder mausgrau.
Der typische Geruch dieser Hautareale ermöglicht erfahrenen Mykologen schon fast eine sichere Diagnose ermöglicht: die Haut riecht nach Mäuseurin. Später entwickeln sich dann krustige Auflagerungen auf der Kopfhaut, die sogenannten "Schildchen". Diese schwefelgelben Schildchen können pfenniggross werden und bestehen komplett aus Pilzen. Im Extremfall bedecken die Pilzmassen den ganzen Kopf.
Ein irreversibler Haarausfall kann die Folge sein, wenn es bis zu diesem Stadium kommt. Denn die Pilze verzehren nicht nur das Keratin: im Laufe der Erkrankung zerstören sie auch die Haarwurzeln unwiderbringlich und hinterlassen Narben.
Ausserdem kann der Favus unter ungünstigen Umständen seinen angestammten Platz am Kopf verlassen und innere Organe befallen. Auch vor Fuss- und Fingernägeln macht er nicht halt.
Mit wenig Probenmaterial kann ein mykologisch erfahrener Therapeut schon unter dem Mikroskop schnell die Diagnose stellen, weil der Pilz sehr typisch aussieht. Letzte Sicherheit gibt die Kultur, die allerdings einige Wochen braucht, bis der Pilz angewachsen ist.
Ein Favus heilt nie von allein - und er ist sehr hartnäckig, wenn er sich erst einmal festgesetzt hat. Wie beim Kerion celsi behandeln die Mediziner den Favus mit Cremes oder Tinkturen und geben den Patienten Anti-Pilz-Medikamente zum Schlucken. Besonders wichtig ist es, die Köpfe der ganzen Familie den Kopf zu inspizieren: oft haben Geschwister oder Eltern auch Favus-Herde auf dem Kopf.
Microsporum canis
Viel häufiger als der Hund ist es die Katze, die diesen Erreger überträgt. Auch Hamster oder
Meerschweinchen können die Keime beherben ud sie bei zu innigem Kontakt auf den Menschen übertragen.
Aber direkter Kontakt ist nicht immer erforderlich: ein kleiner Junge erkrankte an einer Microsporum canis-Infektion, ohne selbst Haustiere zu besitzen oder überhaupt Kontakt zu Tieren zu haben.
Infektionsauslöser war der Gebrauchtwagen, den die Eltern sich gerade gekauft hatten. Der vorige Besitzer hatte auf der Rückbank immer seinen Hund transportiert, und der hatte ein Andenken im Wagen hinterlassen: aus dem Polster züchteten die Mykologen Microsporum canis.
Immerhin jede zehnte Dermatophyten-Infektion wird durch Microsporum canis hervorgerufen, schätzen Experten. Die Krankheit betrifft überwiegend Kinder, nach der Pubertät ist sie selten. Der Pilz ist hochansteckend und befällt gern die Kopfhaut, kann sich aber auch auf das Gesicht, den Hals, die Arme und die Brust ausdehnen.
Die Kopfhaut sieht in dem befallenen Bereich nach kurzer Zeit so aus, als wenn jemand mit dem Rasenmäher gewütet hätte. Wie eine abgemähte Wiese sieht der erkrankte Bereich aus, weil die Haare alle gleichmässig kurz über der Hautoberfläche abbrechen. Die Haarstümpfe sind mit feinen Schüppchen bedeckt, als ob sie mit Mehl bestäubt wären.
Auf der übrigen Haut bildet Microsporum canis kleine, rötliche Knötchen. Die ringförmigen Herde dehnen sich aus und haben einen etwas erhöhten Rand. Oft entzünden sich diese Hautpartien. Der Pilz bringt die Körperabwehr in Schwung, die den Keim dann erfolgreich attackiert - immer wieder ist zu beobachten, dass sich solche Infektionen von selbst wieder zurückbilden. Solche Spontanheilungen sind aber unzuverlässig und brauchen lange Zeit.
Im Regelfall reicht die Behandlung mit lokalen Antimykotika aus, nur in schweren Fällen sind systemische Medikamente erforderlich. Ausserdem beschleunigt es die Heilung, wenn die Haare sehr kurz geschnitten werden.
Durch die modernen Medikamente ist eine andere Microsporum-Infektion fast in Vergessenheit geraten, die früher regelmässig Kindergärtnerinnen und Lehrer zur Panik trieb: die Infektion mit Microsporum
audouinii. Dieser hochansteckende Pilz fand leicht den Weg von Kind zu Kind - gemeinsam benutzte Kämme oder Haarbürsten, verseuchte Haarschneidemaschinen oder Handtücher führten zu einer schnellen Verbreitung.
Die Köpfe der Kinder sahen wie bei Microsporum canis in den erkrankten Partien so aus, als ob jemand die Haare mit einem Rasenäher geschnitten und dabei Mehl verstreut hatte.
Erst seit 1958 steht mit dem Medikament Griseofulvin eine Substanz zur Verfügung, die diesem Spuk ein Ende machte. Vorher tauchten diese Infektionen immer wieder in Kindergärten, Schulen oder Ferienlagern auf.
Tinea barbae - Krustenwiese im Bart
Tricyphyton verrucosum befällt auch den Bart. Der Keim geht meist von Rindern auf den Menschen über, kann aber auch von Mensch zu Mensch übertragen werden. Zunächst zeigen sich flache, eitrige Knoten, die allmählich um sich greifen und immer grössere Partien der Barthaut erfassen. Später kann Fieber hinzukommen. Die erkrankten Hautpartien jucken und schmerzen, es bilden sich dicke, eitrige Krusten.
Die erkrankten Hautpartien können beträchtliche Grösse erreichen - die Krusten können von der Kinnspitze bis zu den Ohren reichen. Immer wieder wird diese Krankheit zuerst als bakterielle Infektion angesehen und mit Antibiotika behandelt. Wird eine solche Tinea barbae zu spät behandelt, können beträchtliche Narben bleiben.
Zur Diagnose sind Haut und Schuppenmaterial im Bartbereich zu entnehmen und mykologisch zu untersuchen. In leichten Fällen reichen antimykotisch wirksame Salben, in schweren Fällen dagegen ist es oft erforderlich, zusätzlich systemische Medikamente einzunehmen, um ein Fortschreiten der Infektion in tiefere Hautschichten zu verhindern.
Wichtig ist es auch, das Umfeld des Kranken genau zu inspizieren, wenn eine solche Infektion auftritt: bei Landwirten, die besonders häufig befallen werden, sind es oft einzelne, infizierte Rinder, die die Keime streuen und den Menschen so anstecken.
Fusspilz
Einen speziellen Fusspilz gibt es nicht - kein Pilz ist auf die untere Extremität spezialisiert. Der oft verschwitzte Fuss ist ein genialer Standort für die meisten pathogenen Pilze. Gleiches gilt für die Zwischenräume zwischen den Fingern. Auch hier können sich die Schmarotzer festsetzen. Die häufigsten Erreger einer Mykose am Fuss einer sind Dermatophyten. Aber auch Hefen und sogar Schimmelpilze können sich dort festsetzen.
Meist sitzen sie in der Falte zwischen zwei Zehen, wo die Feuchtigkeit schlecht verdunstet. Die aufgeweichte Haut erleichtert den Pilzen das Anwachsen. Eine geringe Schuppenbildung, leichte Aufweichungen und Weissfärbung der Haut können die einzigen, leicht zu ignorierenden Symptome sein.
Andere plagen dagegen tiefe, juckende und schmerzhafte Rhagaden.
Seltener sind Bläschen, diese finden sich dann meist eher an den Fusskanten oder unter den Füssen. Diese Form tritt eher akut auf, beispielsweise bei warmen Wetter oder nach langen Fussmärschen.
Am Fuss sitzen die Pilze am häufigsten zwischen der dritten und der vierten Zehe, hier ist die Belüftung am schlechtesten. Wo sie herkommen, ist umstritten: fest steht, dass pilzhaltige Schuppen, die auf dem Boden liegen bleiben, die Krankheit übertragen können. Viele Experten halten Schwimmbäder und Saunas für wahre Brutstätten der Pilze, andere Mykologen halten sogar die Fussdesinfektionsanlagen dort für überflüssig und nutzlos. Ihrer Meinung nach ist das gute Abtrocknen nach dem Bad viel wichtiger, um den Schmarotzern keine Chance zu geben. Auch Teppiche in Hotelzimmern können die Pilze beherbergen und auf den nächsten Barfussläufer übertragen.
Innerhalb von Familien sind gemeinsam benutzte Strümpfe, Hausschuhe oder Handtücher oft schuld, wenn der Fusspilz von einem zum anderen wandert - die Ansteckung innerhalb einer Familie ist mit am häufigsten. Auch können Pilze lange in nicht getragenen Schuhen oder anderen Kleidungsstücken überdauern, die so sogar zur Rezidivquelle werden können.
Am häufigsten werden Puder, Salben und Tinkturen mit Wirkstoffen eingesetzt, die der sogenannten Imidazol-Gruppe entstammen. Sie hemmen einen die Ergosterol-Biosynthese fast aller Pilze und haben deshalb ein recht breites Wirkspektrum. Vor dem Auftragen der Medikamente sollten die Füsse mit Wasser und Seife gewaschen werden, um anschliessend das Medikament aufzutragen.
Besonders wichtig ist es, die Behandlung ausreichend lange fortzuführen. Oft sind drei Wochen und länger erforderlich. Denn die Mikroben wachsen in Talg- und Schweissdrüsen ein, wo die Medikamente geringere Konzentrationen als an der Oberfläche erreichen. Auch wenn die oberste Hautschicht schon wieder normal aussieht, kann die Pilzinfektion in den tieferen Schichten noch bestehen.
Medikamente allein helfen nicht: der Fusspilzpatient muss oft auch Gewohnheiten umstellen. Turnschuhe, Schuhe mit Kreppsohle oder Leder- und Gummistiefeln sind obsolet. Vor allem in der warmen Jahreszeit fördert die im Inneren dieser Schuhe entstehende Wärme und Feuchtigkeit das Pilzwachstum. Wer an den Füssen übermässig schwitzt, sollte sie zumindest nach jedem Waschen gründlich abtrocknen und dabei besonders auf die Zehenzwischenräume achten.
Auch hilft es, nur saugfähige Baumwollstrümpfe zu tragen und diese vor allem täglich zu wechseln. Das Waschen in der Waschmaschine reicht meist aus, die Erreger zu vertreiben. Die Schuhe sollten in regelmässigen Abständen desinfiziert werden, um Rezidivquellen auszuschalten.
Bei Durchblutungsstörungen der unteren Extremität kann Gefässtraining die Prognose verbessern. Das kann beispielsweise ein heisses Fussbad sein, auf das ein kurzes Abschrecken mit kaltem Wasser folgt.
Nagelpilze - eine Plage für über zwei Millionen Bundesbürger
Nur selten trifft eine Pilzinfektion gesunde Nägel: meist ist eine Vorschädigung nötig, um den Pilzen den Weg in den Nagel zu ebnen. Experimentell verursachte Infektionen eines gesunden Nagels heilen ab, ohne dass sich die Mikroben festsetzen können.
Durchblutungsstörungen, Verletzungen oder Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus sind die häufigsten Wegbereiter einer Nagelmykose. Auch eine falsche Maniküre allerdings kann den Nagel so schädigen, dass eine Pilzinfektion angehen kann. Ebenso ist häufiges Arbeiten mit Gummihandschuhen ein Risikofaktor, genauso wie zu enges Schuhwerk, das auf die Nägel drückt. Luftdichtes Schuhwerk erhöht die Infektionsgefahr weiter.
Meist sind Dermatophyten und Hefepilze die klassischen Erreger, selten Schimmelpilze. Letztere setzen sich meist auf eine bereits bestehende Infektion mit anderen Pilzen. Die Pilze können fast von überallher kommen - Barfussgehen in der freien Natur reicht aus, um sich Dermatophyten einzufangen. Hefen befallen eher Diabetiker - aber auch durch Nägelkauen können sie in den Nagel gelangen, wenn die Mundhöhle mit Hefen infiziert ist.
Schätzungsweise leiden über zwei Millionen Bundesbürger an einer Nagelpilzinfektion. Die wenigsten tun etwas dagegen. Ein Fehler: je länger der Pilz Zeit hat, um sich festzusetzen, desto hartnäckiger hält sich die Infektion.
Meist arbeiten die Pilze sich vom Nagelrand vor. Zuerst fällt die befallene Stelle durch vermehrte Hornproduktion Stelle auf. Später entstehen weisslich-gelbe oder grau-bräunliche Flecken. Schliesslich ist der ganze Nagel befallen, verdickt und bröckelig, er kann sich vom Nagelbett abheben. Der Ablauf variiert nach Art des Erregers.
Die Untersuchung einer Probe ist besonders wichtig, um das das richtige Medikament auswählen zu können. Die Probe muss möglichst lebendes Material vom Nagel enthalten. Danach entfernt der pilzkundige Therapeut soweit wie möglich das kranke, abgestorbene Nagelgewebe, damit ein lokal aufgetragener Wirkstoff besser eindringen kann.
Die Behandlung richtet sich nach dem Erreger und dem Patienten. Einige Pilze lassen sich lokal gut bekämpfen, bei anderen ist es zusätzlich erforderlich, systemische Antimykotika wie Griseofulvin oder Itraconazol zu geben. Griseofulvin wirkt nur gegen Dermatophyten, während Itraconazol auch Hefen und Schimmelpilzen bekämpft.
Unter Umständen kann es auch nötig sein, einen Nagel zu ziehen. In anderen Fällen lässt sich der pilzzerfressene Nagel auch chemisch auflösen, zum Beispiel mit harnstoffhaltigen Salben. Manche enthalten gleichzeitig einen pilztötenden Stoff. Eine andere Möglichkeit ist ein antimykotisch wirksamer Nagellack, der auf den befallenen Nagel aufgetragen wird. Auch Tinkturen stehen zur Verfügung.
Der Patient muss hartnäckiger als der Pilz sein. Die Behandlung kann im Extremfall fast ein Jahr dauern. Meist reichen aber einige Monate aus. Besonders wichtig ist in dieser Zeit eine sorgfältige Nagelpflege mit regelmässigem Feilen der Nägel. Ausserdem müssen auslösende Ursachen soweit wie möglich beseitigt werden.